Formularz Kontaktowy – http://stacjaautyzm.pl/

Deklaracja uczestnictwa w zadaniu publicznym „Jestem społeczny bo się komunikuję” obejmuje uczestnictwo w specjalistycznych zajęciach terapeutycznych i edukacyjnych, mających na celu wsparcie rodziców/opiekunów osób z niepełnosprawnością:

1). Dane uczestnika zadania publicznego:

Adres zamieszkania: :

Jestem

rodzicem osoby niepełnosprawnej. opiekunem osoby niepełnosprawnej.

Dodatkowe informacje o potrzebach osoby z niepełnosprawnością w związku z dostępnością (np. architektoniczną budynku):

2). Dane uczestnika zadania publicznego:

Jestem

rodzicem osoby niepełnosprawnej. opiekunem osoby niepełnosprawnej.

Dodatkowe informacje o potrzebach osoby z niepełnosprawnością w związku z dostępnością (np. architektoniczną budynku)

Wyrażam świadomą zgodę na udział w zadaniu „Jestem społeczny bo się komunikuję”, realizowanym przez Stowarzyszenie „Stacja Autyzm”*.

Potwierdzam

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że zadanie publiczne „Jestem społeczny bo się komunikuję” sfinansowane jest ze środków Narodowego Instytutu Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego w ramach Rządowego Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich NOWEFIO na lata 2021 – 2030

Potwierdzam

Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa osób z niepełnosprawnością oraz ich opiekunów w zajęciach organizowanych w ramach zadania publicznego „Jestem społeczny bo się komunikuję” i akceptuję jego warunki.

Potwierdzam

Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

Potwierdzam

Zgody opcjonalne

Jako uczestnik zadania publicznego zobowiązuję się do

Systematycznego uczestnictwa w zajęciach; Wypełniania ankiet i kwestionariuszy niezbędnych do prawidłowej realizacji zadania publicznego

Wyrażam zgodę na fotografowanie i bezterminowe udostępnianie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka*, uczestniczącego w zadaniu publicznym w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących realizacji zadania publicznego „Jestem społeczny bo się komunikuję” oraz materiałach promujących działalność Stowarzyszenia „Stacja Autyzm”. Jestem świadomy/-a, że wyrażenie powyższej zgody nie wiąże się z koniecznością wypłaty mi wynagrodzenia z tytułu jej wyrażenia

Potwierdzam

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z niniejszą klauzulą informacyjną RODO

Potwierdzam